Auteurs : Danny French et Anne-Sophie Laliberté
Traduction : Anne-Sophie Laliberté
L’achalasie est un trouble rare de la motilité primaire der l’oesophage caractérisé par une relaxation insuffisante du sphincter œsophagien inférieur et une absence de péristaltisme. Elle est plus fréquente entre 40 et 60 ans et touche également les deux sexes. Les symptômes typiques sont la dysphagie, les régurgitations, la perte de poids et les douleurs thoraciques atypiques.
Recommandations d’évaluation
Manométrie haute résolution
– Nous recommandons fortement que la manométrie à haute résolution soit l’étalon-or pour le diagnostic et la sous-classification de l’achalasie.
– La classification de Chicago version 3 ou 4 doit être utilisée.
Transit digestif haut monitoré
– Nous recommandons une transit digestif haut monitoré comme évaluation objective de la maladie et des résultats après myotomie.
– Nous recommandons la transit digestif haut monitoré plutôt que la gorgée barytée, mais la gorgée barytée est un bon test diagnostique.
Gastroscopie
– Nous recommandons fortement la gastroscopie pour exclure une pseudoachalasie (ex. cancer de l’œsophage, sténose peptique, etc.) et évaluer la muqueuse œsophagienne. Mais nous déconseillons la gastroscopie seule pour poser le diagnostic.
Score d’Eckardt
– Nous recommandons le score d’Eckardt comme un outil simple pour évaluer la gravité des symptômes de l’achalasie.
Recommandations de traitement
L’objectif du traitement est de soulager les symptômes du patient car il n’existe pas de traitement curatif de l’achalasie.
Traitement médical avec des nitrates, des inhibiteurs calciques ou des inhibiteurs de la phosphodiestérase.
– Il n’existe aucune preuve convaincante que les nitrates ou les inhibiteurs calciques sont efficaces pour soulager les symptômes.
– Rien ne prouve que les inhibiteurs de la phosphodiestérase soient efficaces pour soulager les symptômes.
– Nous recommendons que le traitement médical ne soit pas utilisé comme thérapie de première ligne.
Injection de toxine botulique
– Nous déconseillons l’injection de Botox comme traitement de première intention, sauf pour les patients inaptes à la chirurgie.
Myotomie : Myotomie laparoscopique avec ou sans fundoplication partielle, POEM ou dilatation pneumatique.
– La décision entre les traitements doit être basée sur l’expertise locale, le type d’achalasie et la préférence du patient.
– La myotomie de Heller par laparoscopie, le POEM (myotomie endoscopique per orale) et la dilatation pneumatique sont des traitements efficaces de l’achalasie.
– Nous recommandons le POEM pour l’achalasie de type 3 s’il est disponible.
– Les patients qui subissent une POEM doivent être informés du risque accru de reflux postopératoire par rapport à la myotomie de Heller avec fundoplication partielle.
– Nous recommandons d’ajouter une fundoplication partielle à la myotomie de Heller pour réduire le RGO post-opératoire.
– La myotomie doit être considérée comme le traitement de première intention au lieu de l’oesophagectomie pour l’oesophage sigmoïde par rapport à l’oesophagectomie.
Récidive
– Nous recommandons des examens objectifs répétés de routine : transit digestif haut monitoré, manométrie haute résolution et gastroscopie.
– Pour les patients dont la myotomie a échoué (Heller ou POEM), nous recommandons de refaire une myotomie ou d’utiliser une dilatation pneumatique.
– Nous recommandons l’oesophagectomie chez un patient souffrant d’achalasie au stade terminal et dont la myotomie a échoué.
Recommandations de suivi
- Nous recommandons fortement un suivi clinique car l’achalasie est une maladie chronique avec un risque de récurrence des symptômes.
- Nous recommandons de traiter le RGO symptomatique avec un IPP.
- Nous recommandons que les patients souffrant d’achalasie soient informés de leur risque élevé d’aspiration et de leur risque modérément accru de carcinome épidermoïde à 10 ans du traitement primaire.
- Il n’y a aucune recommandation pour la gastroscopie de suivi mais nous recommendons une gastroscopie si il y a des symptomes suspects.
RÉFÉRENCES
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